ООО «Газпром газификация»
194044, г. Санкт-Петербург,
 вн.тер.г. муниципальный округ Сампсониевское,
 пр-т Большой Сампсониевский, 
д.60, лит.А, пом.2Н, каб.1301

З А Я В К А

о заключении договора о подключении 
(технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования 
и объектов капитального строительства к сети газораспределения

1.__________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма  заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица (индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр1 
	. 
3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя - юридического лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя - физического лица, индивидуального предпринимателя) ____________________________________	
  (индекс, адрес)
Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность2: серия ________ номер ____________________ выдан (кем, когда) 	
_______________________________________________________________.
Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации 
(иные способы обмена информацией) 	.
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории от______ №_________________.
4. В связи с 	
	
(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа - указать нужное)
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к сети газораспределения объекта капитального строительства _____________	,
(наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу: 	
	.
(место нахождения объекта капитального строительства)
5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка ___________________;
     (да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления3 ___________________;
(да, нет - указать нужное)

      по  строительству  газопровода  от границ земельного участка до объекта
капитального строительства ___________________________________________;
                                                                                     (да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования _________________;
(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства ___________________; 
(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа ___________________; 
(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа ___________________; 
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования __________________.
(да, нет - указать нужное)
6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет ___________ куб. метров в час, в том числе 
(в случае одной точки подключения):
величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования _________ куб. метров 
в час;
величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего оборудования, ________ куб. метров 
в час.
Планируемый срок проектирования, строительства и ввода 
в эксплуатацию объекта капитального строительства _____________________ (в том числе по этапам и очередям).
 (месяц, год)

7. Планируемая величина максимального часового расхода газа 
по каждой из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства 
и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, 
в том числе по этапам и очередям 
(месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) 
(куб. метров в час)4	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования 
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения 
(куб. метров в час)	

					
8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя) 	                               -                                                                                                                         .                   
9. Номер и дата ранее выданных технических условий 	
	.
(при наличии ранее выданных технических условий и при условии, 
что срок действия технических условий не истек)
10. Дополнительная информация 	.
(заполняется по инициативе заявителя)
11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления) 	.
(на адрес электронной почты, 
СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи 
по адресу)
Приложения5: (знаком «V» в квадрате отметить нужное): 
 ситуационный план на____л;
 топографическая карта земельного участка заявителя 
в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями 
и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо на____л ;
 копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены 
(будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя 
При осуществлении строительства, реконструкции объекта федерального значения, объекта регионального значения или объекта местного значения на земельном участке или земельных участках, образованных из земель и (или) земельных участков, указанных в части 73 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, заявитель представляет реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо копию схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории на____л ;
 доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя) на____л;
расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров) на____л;
 документы, предусмотренные пунктом 106 Правил подключения, 
в случае предоставления технических условий при уступке мощности на____л;
 копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления 
в пределах территории, подлежащей комплексному развитию, в случае осуществления подключения (технологического присоединения), предусмотренного пунктом 97 Правил подключения на____л;
Заявитель
__________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________
(контактный телефон)
_____________  ____________
(должность)              (подпись)

"___" ____________20__ г.

М.П._________________________
1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
2 Для физических лиц.
3 Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.
4 Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.
5 В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства (объекта сети газораспределения и (или) газопотребления) к сети газораспределения к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. № 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения 
и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации.".