ООО «Газпром газификация»
(наименование единого оператора газификации )

Заявка
о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объекта капитального строительства  к сети газораспределения,  расположенного в  садоводческом (или огородническом) некоммерческом товариществе

 1.  	.
(фамилия, имя, отчество заявителя –физического лица)
_________________________________________________________________________________.	
2. Местожительство и почтовый адрес заявителя – физического лица_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(индекс, адрес)
3. Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность: серия___________номер_________________ выдан ( кем, когда) _____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Адрес  объекта капитального строительства, планируемого к подключению:

_____________________________________________________________________________________
5. В связи с планируется  с ________________________________________________________
                                         ( указать с связи с подключением к сети или увеличением объема) 
6. Кадастровый номер земельного участка общего назначения, расположенного с границах территории садоводства или огородничества,  и кадастровый  номер земельного участка, на котором расположен объект, планируемый к подключению:
____________________________________________________________________________________               
_____________________________________________________________________________________            
         7.Адрес для корреспонденции:_____________________________________________________
8. Контактный телефон:  

9. Адрес электронной почты:  

10. Планируемая величина максимального часового расхода газа  

 _____________________куб. метров в час                                                                                                                       
11. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий в пределах границ земельного участка общего назначения, расположенного с границах территории садоводства или огородничества______________________________________________:
                                                                                     (указать наименование садоводства)
по проектированию сети газораспределения  	;
(да, нет – указать нужное)
по строительству  сети газораспределения :________________________
				 (да, нет – указать нужное)	
12. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий в пределах границ земельного участка заявителя, расположенного в пределах  территории садоводства или огородничества, на котором расположен объект, планируемый к подключению:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ земельного участка:        
 ______________________________________________________________________________
     да/нет

по проектированию сети газопотребления 1  _______________________________________
                                                                                да/нет

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объектов  _________________________________________________________________________________
                                                                 да/нет 

по поставке газоиспользующего оборудования _____________________________________
                                                                   да/нет                                                                                   
  	
по установке  газоиспользующего оборудования _____________________________________
                                                                                                                                 да/нет 

по установке прибора учета газа  ________________________________________________
                                                              да/нет

по поставке прибора учета газа  __________________________________________________
                                                                                                      да/нет 

Приложения : (знаком «V» в квадрате отметить нужное): 
 ситуационный план  на ____л.; 
 доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя) на ____л.;
  копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположен  (будет располагаться) объект капитального строительства заявителя 
на____л ;

Заявитель  
(подпись)

(фамилия, имя, отчество представителя)